文昌市新型农村合作医疗管理办法(2007)

    (二)共济基金:按人均40元提取共济基金,用于农民住院医药费用的报销。

    (三)风险

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基金:按人均2元提取风险基金,加上历年结余的共济资金组成,主要用于报销已经超过最高封顶线以上,但仍然会造成因病致贫、返贫病例的救助,合作医疗基金的财务透支和意外情况(如传染性疾病的大流行)的应急。

    第十九条 报销标准

    总的原则:以收定支、保障适度,收支平衡,实行分类、分级按比例报销。

    (一)门诊

    参合农民在门诊看病医药费用不设报销比例,可从各自家庭账户中支付,不足部分由参合农民自行支付。

    (二)住院

    参合农民在定点医疗机构住院并建立正式住院病历的医药费用按标准报销;当年内,两次或两次以上住院的,起付线只限定一次即以上一级医院的起付线为基数扣除。

    1.住院卫生院:一次性住院医药费用在起付线100元(含100元)以上的报销60%。

    2.住院二级医院(市级定点医疗机构):一次性住院医药费用在起付线300元(含300元)以上的报销50%。

    3.住院三级医疗机构:一次性住院医药费用在起付线600元(含600元)以上的报销40%。

    4.在本市辖区外打工、经商等人员住院所在地非营利性医疗机构: 一次性住院医药费用在起付线800元(含800元)以上的报销40%。

    5. 住院医药费用报销时先扣除起付线再减去自费部分后,按上述各类各级医疗机构报销比例进行报销,每人每年最高报销限额为15000元。

    6.住院分娩报销标准:正常分娩每产妇报销300元(计划内生育)。

    7.使用中医药技术治疗的,其报销标准在相应级别就诊医疗机构的基础上提高10个百分点。

    8.住院特殊治疗服务项目的报销标准:伽玛刀、X刀、彩超、血液透析、腹膜透析、内窥镜检查、超声碎石、高值医用材料(限国产材料,使用进口材料的按国产同类价格计算)、高压氧仓治疗、人工心脏瓣膜置换术、人工骨关节置换术、CT、核磁共振、介入治疗等项目按实际发生费用35%比例报销。

    第二十条 纳入合作医疗门诊报销范围的慢性病病种及相应条件:(一)患病病程半年以上。(二)慢性病病种:(1)晚期癌症放疗、化疗及特殊原因不能手术的恶性肿瘤;(2)高血压Ⅲ期(并发器官功能失代偿);(3)脑血管意外后遗症伴肢体功能障碍(三级);(4)心脏病并发心功能不全二级以上;(5)糖尿病合并严重并发症(肢体感染、肾病、眼病);(6)慢性肾功能衰竭;(7)癫痫;(8)精神分裂症;(9)系统性红斑狼疮。(10)类风湿关节畸形;(11)肝硬化失代偿期。(12)器管移植后的后续治疗;(1

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3)重症肌无力。

    (一)鉴定机构:二级以上定点医院。

    (二)报销标准:以上慢性病门诊报销不设起付线,按门诊医药费的50%标准报销,封顶线最高为每年1000元。

    (三)慢性病住院治疗和门诊治疗报销费用之和不超过当年的最高限额。

    第二十一条 报销程序和时间

    (一)报销程序

    1.参合农民门诊医药费用报销部分先由定点医疗机构垫付,定点医疗机构每月初向市合管办报账,经市合管办审核后2周内予以拨付垫付报销金。

    2. 参合农民在本市辖区外住院的:在垫付定点医疗机构住院的,由医疗机构垫付;在不属于垫付定点医疗机构住院的,医疗费用一律由本人垫付,出院后持身份证明、医疗证、住院发票、医药费用清单、定点医疗机构出具的病情诊断证明和出院证明、转诊证明和出院小结等有效证件到镇、办事处合管站按有关规定审核后,由镇、办事处合管办定期汇总上报市合管办复核拨款,也可以凭上述手续直接到市合管办审核报销。

    3. 参合农民在定点垫付医疗机构住院时,医药费用报销部分可由医院直接垫付兑现,出院后由医院向市合管办核拨其垫付的医药费用。

    4.合作医疗大病救助金由市合管会在每年度终了,根据基金结存情况,统一审核予以适当补助。

    第二次补偿报销条件:(1)本年度参合人员;(2)本年度已获得封顶报销,但仍需要继续住院治疗,家庭特别困难的;(3)其他特殊病例家庭特别困难的。

    第二次补偿报销封顶线:每年度10000元。

    第二次补偿报销程序:由参合人员提出申请,村委会和镇政府、办事处给予初审报销意见。并由镇政府、办事处统一报送合管办,合管办将报销人员名单、报销原因向所在镇、村委会公示一周后,报送市合管委讨论审批。

    (二)报销时间

    定点医疗机构垫付参合农民住院的医疗费用、参合农民在非垫付医疗机构住院的医疗费用,符合报销条件的,必须在出院后一个月内到所在镇、办事处或市合管办办理报销登记,一周内审批报销到位。若逾期不办理报销登记的不再受理,特殊情况除外。

    第二十二条 报销范围

    (一)报销范围

    1、新型农村合作医疗基金报销参合农民因病住院的医药费用,包括手术费、治疗费、急救输血费、输氧费、常规检查( B超、心电图、X光片)以及常规化验(血、尿、大便、肝功能常规)、床位费(20元/天以下)等检查治疗费用,药品目录按《海南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行,危重病症使用目录外药品,经申请市合管办批准后列入报销范围。

    (二)不予计算报销的其他费用

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1. 非法驾驶或违反交通法规导致的交通事故、有保险赔付或有责任人承担医疗费用的交通事故、医疗事故、打架斗殴、犯罪行为、酗酒闹事、吸毒、自杀、自残、镶牙、美容、整容、非治疗性矫形手术等。

    2.近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等。

    3.假肢、义齿、眼镜、助听器等残疾辅助性器具费用。

    4.各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。

    5.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。

    6.自请医生护士、自购药品(包括指名索要药品)、未经批准转诊及使用非基本药物的费用等。

    7.各种留院观察、家庭病床。

    8.就诊差旅费、救护车费、担架费、会诊费、体检费。

    9.电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保健箱费、电炉费、煤火费、电冰箱及损坏公物赔偿费。

    10.住院期间的陪床(护)费、护工费、洗涤费、煎药费,手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费。

    11.法律、法规规定应由责任人承担的医药费等。

    第六章 医疗机构的建设和管理

    第二十三条 合作医疗定点医疗机构,经审核验收符合条件,并与市合管办签订服务合同后,对接收参合农民患者才实行报销。

    第二十四条 各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的管理建设,增强服务功能,提高服务质量,满足农民群众

    防病治病的需要;要完善并落实各种诊疗规范和管理制度,严格执行物价政策。参合农民就医门诊、住院,可以在市辖区定点医疗机构范围内自主就诊。

    第二十五条 定点医疗机构及其医务人员要严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治,坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则;药品要从合法渠道购进,并做好登记;临床上首选药品应为目录内的药品;正确引导农民合理就医,提高服务质量,不得滥开药、滥用大型物理检查和重复检查项目、开大处方,不得随意放宽入院指征和标准。

    第二十六条 实行检查评

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